Dr. Igor Pribac v svojem zapisu o zdravniškem paternalizmu, objavljenem v Sobotni prilogi Dela, 25. Oktobra 2025.  

Ob priložnosti je Bojana Beović dejala, da zdravniki v Sloveniji nimajo težav s paternalizmom. Je takega mnenja tudi po vsem, kar je doletelo Vesno Prijatelj?  

Paternalistično ravna, kdor brez soglasja drugega posega v njegovo odločanje, da bi varoval njegove domnevne koristi. Paternalizem je več kot le pokroviteljstvo – je ideologija, urejen sistem vrednot, ki ga nekateri sprejemajo kot hvalevredno moralno vodilo ravnanja, a je tudi prvi korak v smeri nastanka totalitarne oblasti.  

Paternalizem je problematičen, ker upravičuje in celo nalaga poseganje v območje svobodnega odločanja drugega. Svoboda odločanja je jedrna človekova pravica. Kdor je ne uživa, bo namreč težko izbral življenje, ki ga bo izpolnjevalo in bo zanj imelo vrednost. Svobodo potrebujemo, da lahko izberemo in živimo vrednote, ki jih imamo za najpomembnejše, in skušamo doseči cilje, ki jih cenimo. Če te samoodločbe nimaš, se lahko znajdeš v okoliščinah, v katerih sodeluješ pri krepitvi vrednot, ki so ti tuje in jim celo nasprotuješ. To lahko tvoje življenje notranje izvotli, razvrednoti in takšno življenje nazadnje naredi tudi za tvojega sovražnika, ki te ugonabblja…  

Najobsežnejše in edine nesporne paternalistične ustanove so tiste, ki se ukvarjajo z mladoletnimi. Poleg njih so tu še tiste, ki se ukvarjajo s starejšimi osebami v institucionalnem varstvu. In tu je, seveda, še paternalistični poklic v čisti obliki: duhovništvo. Kleriki v imenu boga skrbijo za duhovno dobrobit članov verske skupnosti, ki jim je bila zaupana. A ne vsi enako paternalistično. 

Nacizem in zdravniški paternalizem 

Kaj pa zdravniki in zdravstvo? A niso zdravstveni poklici prav tako paternalistični? Stoletja je bilo videti, kot da je odgovor na to vprašanje lahko le pritrdilen. In nihče ni imel s tem večjih težav, saj je so bile cerkve in njihov paternalizem še vedno zelo vplivne v družbi. Ta pogled je bil usodno omajan leta 1945, ko so prišli na dan množični zločini zdravnikov storjeni v imenu medicine, dekle nacizma. Že pred začetkom vojne so nacisti vodili program medicinskih usmrtitev bolnih, umsko prizadetih in onemoglih. Na tisoče in tisoče ljudi so razglasili za »nevredne življenja« in jih obsodili na smrt. Hipokratova prisega se je izkazala za povsem neučinkovit branik bolnika pred totalitarno oblastjo.    

Kolektivni odziv Zahoda na zrušen mit inherentne etičnosti medicine je bil mogočen. Prvi je bil Nüremberški proces najodgovornejšim nacističnim zdravnikom, ki se je končal z nekaj smrtnimi obsodbami. Zatem je prišlo leto 1948, ko so bili sprejeti trije pomembni dokumenti: Splošna deklaracija o človekovih pravicah, Ženevska deklaracija zdravniških združenj in definicija zdravja Svetovne zdravstvene organizacije. Ti trije dokumenti so postali temelj zdravstvenih sistemov, spoštljivih do kulturnih in etičnih razlik med ljudmi, ki vanj vstopajo, in branik pred novimi instrumentalizacijami medicine.  

Bolnikove pravice kot človekove pravice 

Pred pol stoletja so v svetu začeli nastajati zakoni o bolnikovih pravicah kot posebni obliki varstva človekovih pravic. Slovenski Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP, 2008) zdravstvene delavce zavezuje k spoštovanju bolnikove avtonomije in bolnikovih osebnih verskih, filozofskih pogledov. Bolniku daje »pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju«. V skladu s tem zdravniku nalaga razčlenjeno pojasnilno dolžnost, brez katere smiselno samostojno odločanje bolnika ni mogoče. ZPacP daje bolniku pravico tudi do pasivne evtanazije (uveljavitev zahteve po prenehanju vseh oblik zdravljenja). S tega zornega kota Zakon o prostovoljnem končanju življenja (ZPPKŽ) le razčlenjuje nekatere vsebine ZPacP.  

ZPacP je spremenil normativni okvir pojmovanja odnosov med zdravnikom in bolnikom ter  zamejil zdravniški paternalizem, ki je bil pred njegovo uveljavitvijo brez alternativ. Podoba zdravnika z obsežnimi diskrecijskimi pravicami, »boga v belem«, se je začela topiti, bolnik je bil razglašen za suverena svojega zdravja, a daleč od tega, da bi bila njegova dejanska odločevalna moč enaka zdravnikovi.   

Neravnovesje moči med zdravnikom in bolnikom je vselej izrazito v prid zdravnika. Bolnik se čuti šibkega, ker ga zdeluje bolezen – to je prva asimetrija moči med njima. A še pomembnejši vidik je zdravniška usposobljenost za diagnosticiranje in zdravljenje.  

Opredelitev zdravja in Ženevska deklaracija 

Svetovna zdravstvena organizacija je leta 1948 postavila drugi mejnik varstva pred zlorabami – odgovor na vprašanje, kaj je zdravje. Ta nespremenjen vztraja še danes. »Zdravje ni le odsotnost bolezni,« se glasi, » temveč tudi fizično, psihično in socialno dobro počutje«.  

V drugem delu te opredelitve zdravja so omenjeni trije vidiki dobrega počutja kot trije izrazi nadgradnje »zgolj« odsotnosti bolezni iz njenega prvega dela. Zdravnikova strokovna pomoč bolniku se kaže v diagnosticiranju njegovih težav, v predlogih in izvedbah terapij zanje in – ko bi le  – v ugotovitvi, da bolezenske težave ni več.  

Ali ta opredelitev zdravja zdravnika naredi za strokovnjaka za zdravje? Če bi ga, bi se v svojih izhodiščih strinjala z izhodišči nacistične medicine, ki si je prilastila pravico do določanja parametrov vrednosti življenja, ki je še vredno, da ga kdo živi. Nacistični določitvi mejne vrednosti življenja bi dodala še ideal življenja in tako dopolnila njeno delo. Ohranila bi odločanje zunanjega, scientističnega pogleda na vrednost posameznega človeškega življenja.  

A tega ni naredila – z dobrimi razlogi. Svetovni konsenz o zdravju je, da ni in ne more biti znanstveno določljivo, saj ga ni mogoče ločiti od samodoživljanja in samovrednotenja vsakogar. To pa spet zavisi od njegovih ciljev, pogledov, občutljivosti. Opredelitev zdravja zdravnika naredi za strokovnjaka za zdravje v spodnjih legah, ko gre za prepoznavanje in spopadanje s patologijami, za višje lege, ko zdravje postane predvsem dobro počutje, pa sodbo prepušča posamezniku. Opredelitev zdravja je tako uglašena s samoodločbo v jedru človekovih pravic.  

Kot tretji zvok akorda se s človekovimi oz. bolnikovimi pravicami in definicijo zdravja čedalje bolj uglašuje tudi Ženevska deklaracija, sodoben nadomestek Hipokratove prisege in svetovni konsenz o zdravniški etiki, kot jo vidijo zdravniki. Izvorna verzija (1948) je zdravniški paternalizem dopuščala, zadnja v nizu prenov tega besedila (2017) pa že izrecno omenja varstvo avtonomije bolnika. Te spremembe pričajo o globalni harmonizaciji etičnih premis delovanja nacionalnih zdravstvenih sistemov, ki jo orkestrira UNESCO. Ta agencija OZN je z Deklaracijo o bioetiki (2005) ustvarila krovni dokument globalizacije tega procesa, ki ga je z aklamacijo sprejela tudi Slovenija.  

Zagrizeni terapevti in paliativna oskrba  

V 70-tih in 80-tih se je po svetu že začela razvijati paliativna oskrba. Pogoj za njen razvoj je bilo distanciranje od t.i. »terapevtske zagrizenosti« akterjev v zdravstvu. Čeprav invazivno  zdravljenje v končni fazi bolezni bolniku prinaša le dodatno in nesmiselno trpljenje ter povečuje dobičke farmacevtske  industrije, so prehajanje bolnikov v paliativno oskrbo nekateri zdravniki dojeli kot poraz njihovega poslanstva in bili zato zadržani do njenega razvoja. O tem priča pionirka razvoja paliativne oskrbe pri nas Josipina Červek: »Ko sem leta 2008 vložila vlogo za nov program paliativne oskrbe, je bila ta brez zadržkov zavrnjena. Le dejstvo, da smo nato pridobili mednarodno priznanje za center odličnosti, je rešilo program in omogočilo njegov nadaljnji razvoj. In prav ta paliativna oskrba, ki je bila nekoč s strani slovenske zdravniške stroke spregledana ali celo zavrnjena, se danes navaja kot eden glavnih razlogov za odlašanje z uvedbo novega, prav tako nujnega in humanega procesa v slovensko zdravstvo«.  

Zdravje ali ohranitev življenja? 

Zdravniki radi govorijo o svojem poslanstvu. V Kodeksu zdravniške etike (KZE) je to opredeljeno kot »obnavljanje in ohranjanje zdravja ter odpravljanje in lajšanje trpljenja«. A kar pogosto se v objavah zdravnikov na mestu zdravja pojavi »ohranjanje življenja«. Ta zamenjava zdravje kot vrhovno vrednoto, ki jo lahko interpretira le vsakdo sam, nadomesti z golim življenjem, kakor ga opredeljuje biomedicinska znanost. Gre za spremembo temeljne določbe KZE in ciljev javnega zdravstva, a ni videti, da bi koga zmotila.      

Poveličanje ohranitve življenja na sam vrh vrednot zdravnika, kar zagovarja z versko etiko navdahnjeni del zdravništva, namreč odpre konflikt s KZE in – pomembneje – tudi z ZPacP. Ta zavezuje zdravstvene delavce, da v določenih primerih sledijo volji bolnika, ki hoče prekiniti svoje zdravljenje, tudi če to vodi v njegovo smrt. Zdravnik, ki zasleduje ohranjanje življenja in svojo presojo postavlja nad bolnikovo, te zakonite želje bolnika ne bo izpolnil, najbrž je še opazil ne bo.  

O tem v svoji avtobiografiji piše Alenka Čurin Janžekovič, ki je na operacijski mizi zvedela, da dokumenta o njeni vnaprejšnji odklonitvi zdravljenja, ki bi ga zdravnik moral spoznati že v dneh pred posegom »on ne pozna in tudi ne ve, če je to treba spoštovati. Za spodbudo in uvod k operaciji ga je še zelo odločno vrgel po mizi…Srečo je imel, da sem že zaužila pomirjevala, sicer bi mu bila v tistem trenutku pripravljena vreči v glavo karkoli, kar bi mi prišlo pod roke«. Alenka je pomoč pri umrtju morala poiskati v Švici kot samoplačnica in ob tveganju oseb, ki so jo spremljale, da bodo obtožene kaznivega dejanja pomoči pri samousmrtitvi. 

Korak bližje tej obtožbi je bil mož Vesne Prijatelj. Po hospitalizaciji na UKCLJ, se je Vesnino stanje nenadoma hudo poslabšalo. S pomočjo morfina, ki je bil del njene paliativne oskrbe, in opremljena z vnaprejšnjo izjavo o neoživljanju, se je skušala samousmrtiti. Osebje jo je kljub temu oživilo. Znova je poskusila, spet so jo oživili. Nato so jo premestili na zaprti oddelek psihiatrične klinike. Njen mož nekaj ur ni vedel, kje se nahaja njegova umirajoča žena. Ko jo je našel, je izvedel, da so bili pred njim pri njej policisti, ki so zbirali podatke o morebitnih kaznivih dejanjih. 

Zakaj Vesna ni smela umreti po svoji volji in je morala umreti po volji zdravnikov? 

Zdravniki, ki so se odločili za Vesnino oživljanje in premestitev, so naredili vse, da morebitna prijava kaznivega dejanja pomoči pri samousmrtitvi ne bi doletela njih. 34. člen ZPacP res daje nekaj podlage odločitvi za njeno oživljanje, hkrati prav Vesnin primer kaže, da je te zdravniške diskrecijske pravice preveč in da jo je treba omejiti. Ko se zdravniki odločajo med spoštovanjem volje bolnice in med ohranjanjem življenja, ne zmaguje toliko njihov osebni paternalizem ali terapevtska zagrizenost, temveč predvsem sistemski paternalizem, ki je vtkan v samo delovanje zdravstvenih in drugih ustanov institucionalnega varstva. Te od njihovih zaposlenih zahtevajo, da preprečujejo vse poskuse samousmrtitev varovancev. Čeprav imajo zdravniki v 34. členu ZPacP podlago, da bi ravnali drugače, se ne odločijo tako, saj bi s tem osebno tvegali. Ravnajo enako, kot so ravnali zaposleni v DSO, ki so Janku Pleterskemu kljub njegovi vnaprejšnji volji prav tako preprečili samousmrtitev. 

Že od 90-tih poslušam o zdravnikih, ki v svoji bogati karieri še niso srečali bolnika, ki bi jih prosil za pomoč pri umrtju. A izkušnja ljudi je drugačna: številni umirajoči rečejo, da bi radi umrli. Nekateri tudi izrecno prosijo za pomoč. Sistem, v katerega je vtkan paternalizem, teh še sliši ne, kaj šele usliši. ZPPKŽ zagotavlja, da bo za preslišanje takšne želje odslej mogoče terjati pravno odgovornost. 

V začetku 90-tih je bilo še mogoče zagovarjati, da v Sloveniji ni družinskega spolnega nasilja. Deset let kasneje je obveljalo, da je to nasilje pri nas zelo razširjeno. Kaj se je zgodilo v tem kratkem vmesnem času, da je prišlo do tega preobrata? Kritična feministična sociologija je uveljavila pojem partnerskega nasilja in opolnomočila ženske, da jih prijavijo. Sledila je rast prijav in prepoznavanje resne družbene težave.  

S prošnjami medicinske pomoči pri umrtju je najbrž tako kot z družinskim nasiljem. Zdravstvo jih ni zaznalo zlasti zato, ker so se izražale v okolju, ki je vse akterje v njem obremenjevalo z možnostjo, da bodo obdolženi kaznivega dejanja pomoči pri samousmrtitvi, če bodo tem prošnjam resno prisluhnili. In jim raje niso. V okolju, v katerem zdravniške napake nimajo svojega registra in v katerem je samousmrtitev dojeta kot neke vrste umor, se to preslišanje nikomur ni zdel kapitalen greh. Le redki so ga sploh opazili. Z Jankovo, Alenkino in Vesnino zgodbo je ta gumijasti zid med osebnimi zgodbami in javnostjo prebit.  

Paternalizem do zdravnikov in do zakonodajalcev 

Po teh odmevnih primerih zahtev po pomoči pri umrtju ni več verodostojno trditi, da jih bolniki pri nas ne izrekajo. Prav tako tudi ne, da večina, ki se je na posvetovalnem referendumu postavila na stran Janka, Alenke in Vesne, ni vedela, o čem se je odločala. Odločala se je o tem, ali naj o načinu in času njihove t.i. »naravne smrti« odloča stroka, ali naj nekaj odločevalne pravice pridobijo tudi sami. Paternalističnim zdravnikom in predsednici ZZS Bojani Beović je ta večina povedala, da odločitev o tem zakonu ni prvenstveno stvar medicinske stroke, ampak je etična. Povedala je tudi, da v imenu zdravniške ali katere druge etike, ki privilegira »naravno smrt« sredi cevčič in tipal, tega svojega ideala nimajo pravice vsiljevati tistim bolnikom, ki ga ne sprejemajo, in sledijo svoji etiki, ki s stališča javne etike ni nič slabša od uradne zdravniške.  

A ideala »naravne smrti« vodstva zdravniških organizacij ne vsiljujejo le bolnikom, temveč tudi svojim članom. 29. člen KZE opredeljuje »mnenjski delikt« in pomembno omejuje zdravnikovo svobodo mnenja in govora, saj od njega ne zahteva le, da pri postopku pomoči pri umrtju ne sodeluje, temveč tudi, da ga »zavrača«, tj. da ga negativno vrednoti – za primerjavo: rasizma zdravniku ni treba zavračati, zadostuje, da ga ne izvaja. Ali lahko 29. člen ostaja del KZE tudi po uveljavitvi ZPPKŽ? Odgovor na to vprašanje se zdi samoumeven, a ne za krovno ZZS.  

Povsem novo razsežnost zdravniškega paternalizma je namreč razkrilo nedavno stališče ZZS, da ne namerava spremeniti svojega kodeksa, tudi ko bo ZPPKŽ stopil v veljavo, saj je stališče ZZS, da določbe kodeksa lahko soobstajajo z določbami zakona, čeprav si frontalno nasprotujejo. Predsednica Zbornice je v svojem zapisu v tedniku Mladina ta konfliktni soobstoj KZE in zakonodaje pojasnila kot »etični primanjkljaj« ZPPKŽ oz. zakonodajalca, ki si ni dovolj prizadeval, da bi ga uskladil s kodeksom. Po mnenju Beović bi morala pravo in politika sprejeti vodilno vlogo zdravništva in zdravniške etike ter poskrbeti za njeno pravno in politično uveljavitev. Ne le bolniki in sodelavci, tudi pravniki in politiki bi naj morali pripoznati zdravniški stan kot vzvišeno etičen in mu slediti vsakič, ko odločajo o zdravstvu, sicer bodo spet pridelali »etični primanjkljaj«.  

Morda velja ob teh stališčih ZZS spomniti, da imamo v laični državi vse državljanke in vsi državljani še vedno vsak po en glas. Alenka, Janko in Vesna  so svojega že oddali.