Dr. Igor Pribac, soavtor Zakona o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja.  

Zdravniška stavka je v ospredje ponovno potisnila vprašanje zdravniške etike. Zdravniki, ki so tako ponosni na Hipokratovo prisego, najstarejšega od vseh poklicnih etičnih  kodeksov na svetu, in so se pogosto nanj sklicevali, so ga s pričetkom stavke postavili na stran. Naenkrat so bolj kot Hipokratove učence v sebi odkrili borce za delavske pravice in začeli navajati Zakon o stavki. O pravici do stavke v Hipokratovi prisegi ni sledu. Zdravniški etični kodeks (Kodeks) govori predvsem o dolžnostih zdravnika, Zakon o stavki pa predvsem o pravicah.  

Zaveza zdravnika bolniku in zaveza zdravniku 

Je pa v Kodeksu kar nekaj povedanega o odnosu, ki naj ga ima zdravnik do bolnika. Že preambula Kodeksa (t.i. prisega) vsebuje klasično trditev: »Najvišja zapoved pri mojem ravnanju bo ohranjanje in obnavljanje zdravja ter preprečevanje in lajšanje trpljenja«. V 4. čl. srečamo še močnejšo: »Zdravnik nikoli ne izkorišča pacienta za osebne koristi.« Kodeks »izkoriščanja« sicer ne opredeli in zato ostane odprto, kdaj stavka postane izkoriščanje bolnikov za osebne koristi zdravnikov. Čeprav zagotavljajo, da so do bolnikov kar se da prijazni, je jasno, da zdravniki, ki stavkajo in umikajo soglasja k nadobremenitvam, da bi izboljšali svoj gmotni položaj, svoje interese postavljajo nad interese bolnikov. 

Se moramo temu, da bolnik za zdravnike ni vselej na prvem mestu, začuditi? Ne. Ne le zato, ker je takšno ravnanje do neke mere človeško razumljivo in tudi sprejemljivo, ampak zlasti zato, ker zaveza slovenskih zdravnikov, da bolnikove težave postavijo na prvo mesto, tudi deklarativno ni nedvoumna. V predhodni različici Kodeksa, ki je veljala med letoma 1992 in 2017, po visokodoneči zavezi glede človečnosti v prvem stavku v drugem ne najdemo bolnika (ta se pojavi šele v četrtem), ampak – zdravnika: »Obljubljam, da s svojimi dejanji nikoli ne bom prizadel ugleda zdravniškega stanu.« Zdravniki so na prvo mesto postavili skrb za ugled svojega stanu, šele nato zdravje pacientov.  

Čeprav ta določba Kodeksa ne velja več, pa dejstvo, da so zdravniki svoj ugled postavili pred bolnikovo zdravje, ni le zgodovinske vrednosti. Na to hierarhijo so ob koncu svojega študija prisegli mnogi danes najvplivnejši zdravniki v Sloveniji – opraviti imamo z generacijami zdravnikov, ki so prisegle, da ima zdravniški ugled prednost pred zdravjem pacientov. Zanimivo je, da prvi etični kodeks, ki so si ga zapisali zdravniki v Sloveniji še v časih trdega socializma (1963), daje prednost pacientu, ne pa stanovskemu ugledu.  

Hipokratova prisega 

To še ni vse. Prednost poklicnega ugleda pred interesi pacienta za zdravnike ni le domislica osamosvojenih zdravnikov. Vraščena je globoko v identiteto zdravniškega poklica. Najdemo jo že v izvorni Hipokratovi prisegi, ki je starejša od Biblije. Potem ko uvodoma prikliče bogove zdravništva, hipokratsko besedilo ne obravnava takoj dolžnosti do pacientov, ampak najprej dolžnosti do učitelja in njegovih moških (!) potomcev. In bolniki? Lahko počakajo.    

Bog je najprej ustvaril brado sebi, nam pride na misel ob teh morda nenadejanih spoznanjih. Pa se gre temu čuditi? Samo če smo preveč verjeli zdravnikom o vzvišenosti njihovega poklica in pozabili, da so poklicni stanovi oz. korporacije interesna združenja, ta pa skrbijo za varstvo in uveljavljanje svojih interesov. Etični red je del tega uveljavljanja interesov. Potreben je bil ne le zato, da bi uveljavili, kar je prav, ampak tudi, da bi zdravniki zavarovali svoje dolgoročne interese, npr. zaupanje bolnikov. Hipokratova prisega je dokument, ki od članov zahteva samoomejitev v njihovem ravnanju. Javna opredelitev norm in načel ravnanja, standardiziranje ravnanj, določitev izjem itd. omogoča predvidljivost, daje nekaj orientacije in varnosti uporabnikom zdravniških storitev, kar vse prispeva k vzajemnemu zaupanju in trdnosti odnosov skozi čas. Vprašanje, koliko odrekanja od njihovih skupinskih interesov lahko pričakujemo od zdravnika, je torej staro toliko, kot je star zdravniški poklic. 

Nastanek Hipokratove prisege je zavit v tančice skrivnosti. Prve verzije so izpred našega štetja, vendar so najstarejši ohranjeni fragmenti šele iz 3. st. n. št, običajno pa se sklicujemo na dokument s konca 16. st. Njen nesporen dosežek je, da še danes doživljamo mnoge njene odgovore kot sprejemljiva izhodišča: vzpostavi načelo varstva bolnikove zasebnosti, od zdravnikov zahteva nediskriminatorno ravnanje, jasno postavi načelo neškodovanja itd. Slovenski zdravniki bi med zavezujoča izhodišča radi uvrstili tudi prepoved sodelovanja pri pomoči pri prostovoljnem končanju življenje (PPKŽ). A zdravnike, ki se oklepajo te prepovedi, velja spomniti, da so pred desetletji že prekršili hipokratsko prepoved izvajanja splava.  

Še bolj bode v oči, da se pri tem ognejo že omenjenemu uvodnemu delu besedila, v katerem se zdravnik zaveže, da bo brezplačno izučil zdravništva sinove svojega učitelja. Hipokratov kodeks s tem dvakrat krši standarde etike človekovih pravic: seksističen je in nepotističen. A tudi v veljavnem kodeksu najdemo sporno določbo: »Zdravnik kolegialno skrbi za obolelega kolega, za obolele zdravstvene delavce in študente zdravstvenih poklicev.« Namenja jim »prednostno obravnavo« (npr. preskakovanje vrst?) kljub temu, da je to neskladno z zakonom, beremo v avtorskem komentarju veljavnega kodeksa. Si predstavljamo, da bi npr. Kodeks etike javnih uslužbencev v državnih organih zavezoval k prednostni obravnavi kolegov? Le kaj o tej logiki »vrana vrani« meni Zagovornik načela enakosti?   

Zdravniški etični kodeksi v sodobnem svetu 

Ker je medicina v službi nacizma poteptala etična načela Hipokratove prisege in se znašla na zatožnih klopeh Nürnberškega procesa zaradi svojih zločinov proti človečnosti, je Svetovno zdravniško združenje l. 1948 sprejelo Ženevsko deklaracijo, nekakšno prečiščeno Hipokratovo prisego, ki je v naslednjih letih doživela še več manjših redakcijskih sprememb (zadnje l. 2017) in postala mednarodni standard zdravniške etike. Zanimivo je, da že prvotna verzija zdravnikom ni prepovedovala sodelovanja pri splavu ali samousmrtitvi. Ta odmik od Hipokrata se je v naslednjih posegih še utrdil. V zadnjem je tako dodana zaveza: »Spoštoval bom avtonomijo in dostojanstvo svojega pacienta«. Čeprav je bila Splošna deklaracija o človekovih pravicah sprejeta istega leta kot Ženevska deklaracija, ta izvorno ni temeljila na etiki človekovih pravic. Zadnji posegi vanjo to popravljajo. 

Besedilo Ženevske deklaracije je postalo podlaga za nastanek številnih nacionalnih zdravniških etičnih kodeksov in priseg. Tako je bil konec l. 1963 sprejet tudi Kodeks etike zdravstvenih delavcev SFRJ, ki je uvodoma pohvalil dosežke socialistične revolucije in socialističnih družbenih odnosov, opredelil zdravje kot »eno osnovnih človekovih pravic« in zdravniku dal diskrecijsko pravico, da odobri splav, čeprav je ta po »načelih socialističnega humanizma« škodljiv. Glede obsodbe evtanazije je bil nedvoumen: »Zdravstveni delavec obsoja evtanazijo in jo ima za lažni humanizem.« V tako ostri obsodbi evtanazije je treba videti obsodbo nacistične uporabe medicine in zaklinjanje zdravnikov, da se ta ne bo ponovila. Za nacistične medicinske umore ljudi, o katerih so zdravniki – ne pacient! – svojevoljno odločili, da živijo »življenja, nevredna življenja« in da so tveganje za gensko čistost arijskega rodu, se je žal oprijel zavajajoč izraz evtanazija.   

Obsodba evtanazije kot lažnega humanizma je našla svoje mesto tudi v Kodeksu iz leta 1992. Zagovornikom uzakonitve PPKŽ oznaka »lažni humanisti« očita zahrbtnost in zle namene – razglasi jih za izobčence iz moralne skupnosti. Ne čudi, da do soočanj argumentov obeh strani dejansko ni prihajalo. Ker je ta očitek veljal tudi vsem državam, ki so medtem evtanazijo uzakonile in tudi tujim zdravniškim kolegom, ki so pri tem sodelovali, so to oznako v Kodeksu iz leta 2017 opustili. 29. čl. veljavnega Kodeksa se tako glasi: »Zdravnik zavrača evtanazijo in pomoč pri samomoru.« 

A tudi ta obrazec ima svoje čare. Medtem ko npr. italijanski Kodeks le suho zapiše, da je takšna pomoč zakonsko prepovedana in jo zato zdravnik ne sme izvajati, slovenski od zdravnika zahteva, da jo »zavrača«. Kaj to pomeni? Nekaj lahko zavrneš, če ti je pred tem ponujeno, lahko pa PPKŽ zavrneš tudi v javni razpravi – kot poseg, ki ga je treba uzakoniti. Če morajo zdravniki v javnosti  zavračati uzakonitev PPKŽ, je takšna zahteva lahko pretiran poseg v svobodo govora, saj glede kršitev človekovih pravic isti Kodeks od zdravnika zahteva le, da »odklanja sodelovanje ali podporo«. Ali Kodeks lahko zahteva od članov Zdravniške zbornice, da v javnosti zastopajo takšno stališče? To je problematično z dveh pogledov: s stališča zakonitosti, saj ravnanje, ki ni kršitev človekovih pravic, obravnava podobno kot njihove kršitve; problematična je tudi zato, ker je članstvo v monopolni Zdravniški zbornici, ki si je izvolila takšen Kodeks, v Sloveniji pogoj za opravljanje zdravniškega poklica. Če smo se kdaj spraševali, kako to, da odprtost do legalizacije PPKŽ pri nas javno izpovedujejo le upokojeni zdravniki, tisti v poklicnem vzponu pa skoraj nikoli, smo morda prišli do odgovora: če kot zdravnik ne »zavračaš« PPKŽ, lahko naletiš na težave. Monopolna zdravniška organizacija lahko v skladu s svojo »ustavo« svojim članom grozi s formalnim ali neformalnim sankcioniranjem mnenjskega delikta.   

Zdravniški etični kodeksi po svetu 

Slovenski Kodeks je tako še vedno eden najostrejših do sodelovanja zdravnika v postopkih PPKŽ. Kot te prepovedi ne pozna Ženevska deklaracija, je ne niti marsikateri nacionalni zdravniški etični kodeks. Takega člena seveda ni v kodeksih tistih držav, kjer je ta pomoč uzakonjena, in teh ni malo. Slovenski zdravnik, ki bi se zaposlil v nizozemskem javnem zdravstvu, bi s tem za svojega tako sprejel kodeks, ki se do tega vprašanja ne opredeljuje. Takšne nevtralne drže do PPKŽ ne najdemo le v kodeksih držav, ki so to pomoč uzakonile (npr. Kanada), temveč tudi v nekaterih državah, ki je še niso uzakonile (npr. Velika Britanija). V Kanadi in v Veliki Britaniji je zdravništvo v zadnjih letih spremenilo svoje stališče in je iz nasprotovanja PPKŽ do nje izrecno zavzelo nevtralno držo.  

Tudi ugovor vesti zdravnikom nikakor ni povsod priznan in zagotovljen. Zdravniške organizacije ponekod ne priznavajo nobenega etičnega kodeksa (npr. Kanada). V ZDA pa, nasprotno, produkcija kodeksov cveti: mnoge medicinske fakultete uveljavljajo svojo lastno različico etičnega kodeksa, pri čemer niso vsi predelave hipokratskega besedila, včasih je podlaga besedilo srednjeveškega judovskega misleca Majmonida ali kako drugo. Le izrazito manjši del teh kodeksov zdravniku prepoveduje sodelovanje pri PPKŽ ali pri splavu.   

Galaksija zdravniških etičnih kodeksov je, vidimo, zelo raznolik in spremenljiv svet. V svetu zahodnih integracij in grajenja mednarodnega pravnega reda, ki temelji na pravni državi in človekovih pravicah, nacionalni (in univerzitetni) kodeksi polagoma izgubljajo veljavo. Vsebino jim čedalje bolj določajo mednarodne deklaracije in konvencije, katerih sopodpisnica je tudi država. V tej luči velja omeniti Deklaracijo o bioetiki in človekovih pravicah, ki jo je sprejel UNESCO l. 2005. Ta deklaracija daje osnovne smernice za biomedicinsko ravnanje, ki je skladno z mednarodnim pravom človekovih pravic. V njej je v ospredje postavljena pravica pacienta, da glede lastnega zdravja uveljavlja svojo samoodločbo. Slovenski zdravniki se na ta dokument nikoli ne sklicujejo.   

Kodeks nad zakonom? 

Dotakniti se moramo še enega vprašanja. Matjaž Zwitter, ki je vodil prenovo Kodeksa leta 2017, si je ob njegovi javni predstavitvi zastavil vprašanje: »Ali prenovljeni Kodeks zdravniške etike lahko daje priporočila, ki so v nasprotju z veljavno zakonodajo? In odgovoril: »Da, kajti pravo in etika ne izhajata iz enakih izhodišč.« Zwitter ni osamljen. Ugledni zdravniki menijo, da so njihove etične presoje nad zakonom in da lahko v njihovem imenu pozivajo tudi h kršitvam zakona. Arhitektura pravne države jim tu ne da prav in v njih ne vidi bogov v belem. Poklicni kodeks v pravni državi ne more biti nad zakonom, saj je univerzalnost zakona, ki ga je sprejelo zakonodajno telo, po svoji naravi nad legitimnostjo samozadanega »pravilnika« ene izmed mnogih interesnih skupin v družbi. Avtonomno pravo zdravniških in drugih poklicnih organizacij ne sme nikdar posegati v z zakonom določene pravice, npr. pravice pacientov.  

Nesprejemljivost nasprotne možnosti lahko ponazorimo, če se vrnemo k zaobljubi mladega zdravnika, da s svojimi dejanji nikoli ne bo prizadel ugleda zdravniškega stanu. Ta zaobljuba vzpostavlja posebno solidarnost med zdravniki. Ti se zavezujejo varovati – ne svoje časti (ta je posameznikov notranji občutek samovrednotenja), temveč svoj kolektivni ugled – podobo, ki jo ponujajo na ogled drugim. Ob takšni zaobljubi mladega zdravnika se lahko vprašamo tudi, kako bo razumel skrb za ugled. Kako bo ravnal, če bo npr. kot edini zvedel za nesprejemljivo ravnanje kolega? Bo presodil, da Kodeks spoštuje, če to nesprejemljivo ravnanje prijavi, ali – nasprotno – da ga spoštuje, če to ravnanje javnosti uspešno prikrije? Prijava bo namreč dvignila veliko prahu in bo gotovo okrnila ugled stanu, medtem ko bo odvračanje pogleda od nesprejemljivega početja zdravniškega kolega, ki ni znano nikomur drugemu, lahko uspešno ohranjalo njegovo zalo podobo. Rešitev teh dilem, ki se porajajo ob dvoumno napisanem napotku Kodeksa, v resničnem življenju ni enostavna. Zagotovo pa je mižanje na eno oko človeško zelo mikavna rešitev.  

Če bi bil zdravniški kodeksi (ali kateri drug podoben kodeks) res nad zakonom, bi kot družba lahko promovirali prednostno obravnavo kolegov znotraj interesnega združenja in vzajemno prikrivanje njihovih koruptivnih ravnanj – promovirali bi razpad družbe na korporacije. Samo dejstvo, da lahko poklicna organizacija svoj Kodeks vsem na očeh ponosno povzdigne nad zakon in pri tem ne naleti na vsesplošno zgražanje in obsodbe drugih, ampak na molk, toleriranje ali celo odobravanje, je težko razumeti drugače kot poraz pravne države, etike človekovih pravic in kot uveljavljanje zakona močnejšega.  

Zdaj vsaj vemo, zakaj so med zdravniki žvižgači tako redki.  

Ne zaslužimo si jih.